Depresión.

1. Concepto. Este término se refiere a una especial situación psíquica morbosa en la que se altera fundamentalmente el estado de ánimo, en el sentido de una disminución del mismo, y en el que la sintomatología se centra sobre la vivencia (v.) de la tristeza y la inhibición (v.) psíquica. Esta denominación, ha ido adquiriendo más uso y prácticamente ha sustituido al clásico de melancolía, a pesar de que algunas escuelas mantienen la independencia psiquiátrica de ambos términos. La d. psíquica constituye un síndrome muy frecuente en Psiquiatría y prácticamente puede aparecer en todas las enfermedades mentales. Aunque no todos los autores mantengan el mismo punto de vista, se deben distinguir fundamentalmente cinco tipos de depresión atendiendo a su etiopatogenia: endógena, reactiva, neurótica, de la involución y sintomática.             En este artículo se trata principalmente a la d. endógena, que constituye el modelo más característico en el que aparece este síndrome. Por otro lado, muchos autores piensan que el factor endógeno es fundamental, no sólo en la d. endógena, sino también en los otros tipos de d., y que los factores desencadenantes descritos, en especial en las depresiones reactivas y neuróticas, son secundarios.             2. Sintomatología. Kraepelin (v.), que describió la psicosis maniaco-depresiva, al agrupar una serie de cuadros clínicos, centró la descripción clínica de esta enfermedad en una tríada sintomatológica, la cual se refiere a tres esferas: la afectividad, el pensamiento y la psicomotricidad. Tanto en la fase depresiva como en la maniaca estas tres estructuras están alteradas pero en sentido opuesto. De este modo en la fase depresiva tenemos tristeza, inhibición de ideas, e inhibición psicomotora, y en la maniaca, exaltación de ánimo, fuga de ideas y agitación psicomotora. Estos tres síntomas, sin embargo, no siempre están presentes y, en ocasiones, sólo puede reconocerse la presencia de alguno de ellos. Un punto de vista muy discutido, es si los tres síntomas clásicos tienen todos el mismo rango, o bien si uno de ellos es fundamental y los otros derivan de él. En líneas generales los autores destacan como fundamentales la tristeza y la inhibición psíquica. En general la tristeza no puede identificarse meramente a la tristeza normal. En realidad este estado de ánimo peculiar de los deprimidos puede ser descrito con otros términos como: pesadumbre, congoja o sensación de soledad. En ocasiones el paciente no se encuentra triste, pero advierte una ausencia total de resonancia afectiva, que da lugar a que la vida resulte insoportable. Parece ser que lo que se afecta en el deprimido es la vitalidad, la cual se expresa tanto en el ánimo como en lo corporal. Por eso es usual que junto a los síntomas descritos nos encontremos con otros, tanto psíquicos como corporales. Entre los primeros, tenemos las ideas deliroides las cuales suelen referirse a los grandes temas que preocupan al hombre. Así, suelen centrarse sobre la salud, y sobre la moralidad, pero mucho más típicamente sobre la situación económica (ideas de ruina). En el aspecto moral, p. ej., creen estar en pecado, o bien se atosigan con autorreproches y piensap que deben ser castigados. Estas ideas suelen surgir del estado de ánimo deprimido, aunque se discute si deben ser consideradas como primarias, esto es, auténticas ideas delirantes. En alguna ocasión, el enfermo sobrevalora determinados sucesos reales, y hace depender su estado de ánimo o sus ideas de aquéllos. Este aspecto es importante clínicamente, y desde un punto de vista teórico, ya que plantea el problema de las d. reactivas. Muy frecuentemente las ideas deliroides no se refieren sólo al enfermo, sino que éste las proyecta a los demás, especialmente a los seres queridos. Así, p. ej., engloban a sus hijos, en sus ideas de ruina, o en su pesimismo respecto al futuro. Este hecho tiene importancia, ya que puede dar lugar no sólo al suicidio (eventualidad frecuente en estos pacientes), sino que puede arrastrar a los demás a la muerte.             El suicidio constituye quizá el mayor riesgo en esta enfermedad, y en los casos en que aparecen ideas de suicidio, está indicado el ingreso en establecimientos adecuados. El riesgo mayor de que se produzca el suicidio aparece al iniciarse la enfermedad o comenzar la mejoría, ya que en el acmé de la fase la inhibición suele ser muy intensa, al punto que puede llegar al estupor.             En ocasiones, el estado de ánimo descrito se acompaña de angustia. Ésta es constante en la melancolía de la involución y en las d. reactivas. La angustia, generalmente, se ha citado en los deprimidos como un síntoma derivado psicológicamente, pero hoy muchos autores piensan que junto a esta forma de angustia hay otra motivada endógenamente que sería la más frecuente entre los estados depresivos.             Entre los síntomas psíquicos referidos -tristeza, ideas deliroides, angustia- hay que citar otros derivados esencialmente de la inhibición, referidos no sólo al pensamiento, sino a otras funciones psíquicas. Así, p. ej., los pacientes se quejan de no poder pensar, en el sentido de no tener ideas, y otras veces de no poder quitar una idea de la cabeza, llegando incluso a auténticas ideas obsesivas, pero además se quejan de pérdida de memoria. En realidad, son síntomas derivados de la intensa baja de vitalidad, lo cual se manifiesta también en otras esferas. De este modo, tienen gran dificultad para el trabajo usual, todo les «parece una montaña», y por eso prefieren estar solos, quietos y sin hacer nada.             Junto a los síntomas psíquicos son usuales los corporales. Entre ellos, destaca la cefalea que aparece con gran frecuencia. Se trata más que de un auténtico dolor, por lo general, de una sensación penosa, que los enfermos describen de diverso modo: «como una pesadez, como un casco o una cinta que les aprieta la cabeza, como una gota de agua dentro del cráneo», etc., aunque a veces tiene las mismas características que otras formas clínicas de cefalea, como p. ej., la jaqueca.             Otros síntomas somáticos también son frecuentes. Así pueden aparecer dolores en otras partes del cuerpo, muy frecuentemente en las piernas o molestias en determinados órganos, en especial en el aparato digestivo, vértigos, etc. Todos estos síntomas corporales pueden ocupar el primer plano en la sintomatología, quedando muy en segundo término la tristeza, lo cual puede determinar problemas diagnósticos. Otras veces estos síntomas son el inicio de quejas hipocondriacas.             La esfera instintiva se ve frecuentemente afectada, y de este modo encontramos trastornos en el impulso sexual, en el hambre, etc.             Muy frecuente es la presencia de insomnio, un síntoma que puede preceder durante algún tiempo al resto de la sintomatología. El enfermo en ocasiones se queja más que de auténtico insomnio de un sueño ligero no reparador, con constantes pesadillas que lo despiertan sobresaltado.             Finalmente, la sintomatología se complementa con alteraciones corporales de funciones de estirpe diencefálica, tales como pérdida de peso, alteraciones en el metabolismo del agua, de la glucosa.             Así, pues, la sintomatología es rica y variada y aunque, como hemos dicho, el síndrome depresivo se centra sobre el estado de ánimo, en realidad es usual, y a veces más importante clínicamente, el cuadro sintomatológico somático.             De un modo esquemático se pueden clasificar las depresiones endógenas atendiendo al cuadro clínico en tres grupos:             a. La melancolía clásica, centrada sobre la inhibición. En ella predominan los tres síntomas cardinales que hemos referido al comienzo: tristeza, inhibición del pensamiento e inhibición de la psicomotilidad.             b. Deprimidos con tristeza y abundancia de quejas corporales.             c. Deprimidos con ideas de culpa.             La diferencia entre estos dos últimos grupos la da la sintomatología y el modo de vivenciar la enfermedad. Así, entre los primeros (grupo b) los enfermos se comportan como los pacientes de Medicina general: sufren, quieren curarse y ponen los medios para ello. Tienen sensación de estar enfermos por lo que acuden espontáneamente al médico. Por el contrario los pacientes pertenecientes al grupo c no suelen tener síntomas corporales, y carecen de sensación de enfermedad. Son pacientes en los que la sintomatología se centra sobre el sentimiento de culpa, y se consideran pecadores e indignos de compasión. No suelen acudir de forma espontánea al médico y difícilmente aceptan un tratamiento.             3. Clínica. Con esta sintomatología el cuadro clínico de los deprimidos suele tener unas peculiaridades clínicas muy definidas.             La enfermedad cursa con fases, es decir, periodos recortados de enfermedad, que al ceder no dejan defecto psíquico alguno. Estas fases duran por término medio de seis a doce meses, lo cual no puede observarse adecuadamente hoy día, gracias a la eficacia de los tratamientos actuales.             En la descripción clásica, el curso de la enfermedad se hacía alternando fases de d. con fases de manía, de ahí el nombre de «locura maniaco-depresiva»; sin embargo son mucho más numerosos los pacientes que sólo tienen fases de d.             Estas fases en la d. endógena típica suelen aparecer en las mujeres, en donde esta enfermedad es, por otro lado, más frecuente alrededor de los 25 y los 40 años, es decir, en periodos de desequilibrio hormonal (parto, lactancia, menopausia). En los varones la distribución por edades no es tan característica.             La duración de la fase varía, según se refiera a la primera o a las demás. En conjunto se aprecia que la duración suele aumentar en cada crisis, y además que suelen ser más prolongadas a partir de los 50 años de edad.             En las intercrisis, es decir, los periodos de salud entre las fases depresivas, el paciente se encuentra totalmente libre de síntomas. La duración de estos periodos varía también según se refiera al primer brote o a los siguientes. En conjunto, se aprecia una tendencia a ir acortándose los periodos intercrisis.             Todos estos datos sólo pueden tomarse como una estimación estadística, ya que la variación de unos pacientes a otros es grande y además carecemos de un indicador que nos permita hacer un pronóstico adecuado en un caso concreto. De este modo, hay casos, p. ej., en que la fase dura muy poco y, excepcionalmente, se han descrito casos en que sólo duraba un día.             Del mismo modo, aunque es característico de esta enfermedad su curso por fases repetidas, hay gran número de pacientes que sólo sufren una crisis a lo largo de su vida.             Es característico de esta enfermedad su buen pronóstico, en el sentido de que las fases son recortadas y dejan limpio de síntomas al enfermo, pero en algunos hay una tendencia a la cronicidad, especialmente en los pacientes de edad avanzada a los que se unen procesos orgánicos, de forma principal la arteriosclerosis.             Muy característico es el cambio de sintomatología a lo largo del día y, así, es usual que ésta sea mucho más intensa en las primeras horas del día que en el resto.             Asimismo en algunos pacientes las fases no son típicas, en el sentido de mezclarse síntomas de d. con otros de manía (d. agitada, manía estuporosa, etc.).             4. Factores etiopatogénicos y teoría de la enfermedad. Aunque realmente se desconoce la causa de la llamada locura maniaco-depresiva, sin embargo existen una serie de hechos altamente significativos.             La herencia juega un papel indudable, siendo esta enfermedad, entre las psicosis, la que está ligada más claramente a este factor.             Aunque no todos los autores dan las mismas cifras, en conjunto puede estimarse que alrededor del 60% de los casos tienen una carga hereditaria. La auténtica psicosis circular, es decir, aquella en que hay alternancia de fases de d. y de manía está más condicionada genéticamente (alrededor del 70% de los casos) que las depresiones simples o periódicas en que es alrededor del 40%.             La mayoría de los autores se inclinan por admitir la existencia de una polimería y aunque el tipo de herencia no se conoce por completo, se admite que el poder de penetración del factor hereditario es muy grande en esta enfermedad.             En íntima relación con la herencia está la hipótesis constitucional. Ha sido Kretschmer (v.) el autor que ha llamado la atención sobre la preponderancia del hábito pícrico y el temperamento ciclotímico en estos pacientes y, aunque hoy se tiende a no ver correlaciones tan altas como las dadas por este autor (que llegaba a admitirlo hasta en un 65% de los casos), es evidente que tales sujetos predominan entre los deprimidos. Se han aducido otros factores biológicos, bioquímicos y neurofisiológicos, pero en el estado actual de nuestros conocimientos éstos no pasan de ser meras hipótesis. De todos modos, debe existir indudablemente una alteración diencefálica, cualquiera que fuese su etiología, ya que en esta enfermedad aparece una serie de alteraciones de mecanismos biológicos regidos por este centro. Una cuestión muy debatida reside en la aceptación o no de factores psicológicos y ambientales, como factores causales de esta enfermedad. Aparte de las escuelas de orientación psicoanalítica y el problema de las depresiones neuróticas que por definición se adscriben por lo general a las enfermedades condicionadas psicológicamente, la mayoría de los autores piensan que en las depresiones endógenas y las psicorreactivas, estos factores sólo tienen un papel desencadenante. En realidad, en un caso concreto hay que ser cauto para valorar adecuadamente la importancia de los factores psicológicos, ya que los pacientes y sus familiares tienden a relacionar el inicio de la enfermedad con una circunstancia determinada.             En conjunto parece ser que el desencadenamiento psicológico de una fase depresiva es más significativo para las primeras fases que para las otras, que suelen aparecer autóctonamente.             En realidad, debe establecerse una línea continua, desde pacientes en que la d. es exclusivamente endógena hasta la típicamente reactiva, y la significación del factor desencadenarte hay que valorarla en relación con la importancia que éste tenga vivencialmente y, por tanto, en relación con las características esenciales de la personalidad: situación biográfica en el momento de la aparición de la fase y otras variables.             V. t.: PSICOSIS; PSICOSIS AFECTIVAS; ANGUSTIA II; NEUROSIS I.             BIBL.: E. KRAEPELIN, Clínica psiquiátrica, Madrid 1905; E. BLEULER, Tratado de Psiquiatría, 2 ed. Madrid 1967; E. KRETSCHMER, Constitución y carácter, Madrid 1961. D. BARCIA SALORIO. Cortesía de Editorial Rialp. Gran Enciclopedia Rialp, 1991